Em entrevista exclusiva ao CQCS, o Head da Vertical de Seguros da TransUnion, Rafael Quintana, apontou algumas das tentativas de fraudes mais comuns no seguro saúde e explicou como as seguradoras podem identificar potenciais fraudes e proteger seus negócios com a utilização das ferramentas tecnológicas disponibilizadas para apoiar o mercado a combater esse problema. Segundo ele, tais práticas ocorrem com mais frequência nas movimentações em apólices coletivas e nos processos de reembolso.
Como especialista em temáticas relacionadas à redução de fraude a partir da transformação digital, a TransUnion vem ajudando as seguradoras a identificarem irregularidades no processo de inclusão ou exclusão de segurados ou beneficiários/dependentes nas apólices coletivas. “Essas movimentações acontecem a todo instante. A gente ajuda bastante, pois temos ferramentas que validam vínculos. A TransUnion pode automaticamente validar quem são as pessoas e se são elegíveis”, explicou o executivo.
Ele acrescentou que essas movimentações geram um “ponto de pressão de fraudes”, através da tentativa de inclusão nas apólices de pessoas que não são elegíveis. “Há muita tentativa de incluir pessoas que não são vinculadas à empresa segurada”, frisou Quintana.
Todo esse processo é feito de forma 100% automática e fluída, sem gerar fricção com pessoas e empresas. Além disso, o mesmo serviço ajuda as seguradoras para fins de compliance, especialmente para cumprirem a obrigação de enviar dados referentes à apólice coletiva e aos segurados para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Outro tipo de “pressão” vem dos processos de reembolsos. Nestes casos, a TransUnion auxilia as seguradoras a identificarem tentativas de fraudes praticadas por consultórios ou outros prestadores de serviços. “Temos como identificar se vários pedidos de reembolso, para pessoas que não têm relação entre si, partiram de um determinado equipamento, que pode ser um celular, notebook ou computador desktop. É um problema grave, pois alguns consumidores conhecem os caminhos para aprovar o máximo de reembolsos no máximo de valores”, revelou o executivo.