Plano de saúde não precisa reembolsar segurada por aparelho auditivo

Ao decidir, magistrada concluir ser lícita clausula contratual que exclua, do rol de cobertura, próteses e órteses utilizadas sem intervenção cirúrgica.

Plano de saúde não deve reembolsar segurada por compra de aparelho auditivo. Decisão é da juíza de Direito Luzicleide Maria Muniz Vasconcelos, da 15ª vara Cível de Recife/PE, ao negar provimento a ação contra a seguradora considerando ser lícito que o plano de saúde preveja cláusula contratual que exclua a cobertura de próteses e órteses não vinculadas a cirurgia.

A segurada propôs ação de ressarcimento e danos materiais e morais contra o plano de saúde alegando que pediu a seguradora reembolso da cobertura de aparelho auditivo, mas ela se negou afirmando que o objeto se tratava de órtese externa não implantável cirurgicamente.

A autora afirmou que por conta de sua enfermidade necessita de tratamento com aparelho auditivo adequado, este apto a lidar com sua peculiaridade, mas que a parte ré não se dispõe a reembolsá-la, demonstrando a conduta lesiva e abusiva da seguradora demandada, inclusive pelo fato da parte autora se enquadrar como portadora de deficiência.

Em defesa, o plano explicou que o tratamento requerido não possui cobertura contratual. “Não há o que a parte autora pleitear, tendo em vista que a sua pretensão está expressamente excluída nas cláusulas do contrato firmado. Cláusula esta, plenamente válida”.

Ao analisar o caso, a magistrada analisou que resta comprovado nos autos que de fato a referida órtese não está relacionada com qualquer intervenção cirúrgica.

A juíza explicou que a Lei que regula os Planos de Saúde de fato possibilita a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a atos cirúrgicos.

“Dito de outra forma, é apenas obrigatória a cobertura (autorização e custeio) de próteses quando ela está umbilicalmente ligada a um procedimento cirúrgico que deva se submeter o paciente.”

Neste sentido, é lícito ao plano de saúde prever cláusula contratual que exclua a cobertura de próteses e órteses não vinculadas a cirurgia, não podendo essa previsão ser considerada abusiva.

“Ademais, atesto que no caso concreto há sim cláusula contratual excluindo a cobertura de prótese e órtese não vinculada a cirúrgia que, por consequência, legitima a negativa de cobertura da ré quando esses materiais não estão ligados a ato cirúrgico como é o caso dos autos.”

Com estas considerações, a magistrada julgou improcedente os pedidos da autora.

O plano de saúde é defendido no caso pelo escritório Rueda & Rueda Advogados.