O acesso à saúde é um direito assegurado a todo cidadão pela Constituição Brasileira, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e, complementarmente, pelos planos de saúde, que representam uma importante alternativa para a cobertura de custos de serviços médico-hospitalares de qualidade diferenciada. Por meio do plano, o beneficiário paga uma mensalidade à operadora e tem suas necessidades médicas financeiramente cobertas, de acordo com o contrato e a legislação em vigor.
Neste passo, é normal que alguns beneficiários paguem as mensalidades sem usar ou usando pouco o plano de saúde. Somente assim quem utiliza, por exemplo, uma unidade de tratamento intensivo não tem que cobrir todos os custos.
É o que acontece com qualquer seguro. Quem paga o prêmio de um seguro de automóvel, por exemplo, não necessariamente receberá a indenização quando chega ao fim o prazo de cobertura. No plano de saúde, o risco é repartido economicamente entre todos os beneficiários.
Como acontece com o cálculo do prêmio do seguro, as operadoras de planos de saúde dependem de complexos cálculos atuariais para manter o equilíbrio da sua carteira de contratos. Esses cálculos consideram as características pessoais de cada beneficiário, a probabilidade de utilização dos serviços médico-hospitalares e diversos outros fatores para fixar uma mensalidade que garanta a continuidade do plano.
Todos sabem que o seguro de automóvel, por exemplo, depende do valor do bem, local de moradia, estado civil do condutor (estatisticamente, alguns grupos estão menos propensos a sofrer acidentes que outros). O risco individual que entra no pool de segurados é pago por um prêmio, que pode ser maior ou menor, de acordo com o risco.
Nos planos de saúde, entretanto, existe uma peculiaridade. Enquanto o seguro de automóvel é renovado anualmente, com os cálculos de prêmio atualizados constantemente, o contrato do plano de saúde permanece em vigor por um longo tempo. Em função disto, são necessários alguns mecanismos de correção para evitar o desequilíbrio na equação econômica da carteira de contratos da operadora. Este desequilíbrio seria altamente negativo para todos, pois a operadora é uma gestora de riscos coletivos.
Entre os possíveis mecanismos de reequilíbrio da equação risco coberto – mensalidade está a cláusula que permite o reajuste do valor da mensalidade em função da sinistralidade de determinada carteira. A cláusula, inserida em contratos coletivos, é admitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O reajuste pelo crescimento na utilização dos serviços médicos permite corrigir o desequilíbrio instaurado na carteira de contratos e garantir a manutenção do plano de saúde contratado pelos beneficiários. Excluir este mecanismo significaria, no longo prazo, o sucateamento da saúde privada, retirando a única alternativa para aqueles que procuram uma forma de cobrir o custo de serviços médicos de qualidade diferenciada.
AUTOR: Eduardo Takemi Kataoka – sócio de Galdino Coelho Mendes Carneiro, professor adjunto de Direito Comercial da Faculdade de Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e advogado no Rio de Janeiro e em São Paulo