ANS divulgou as regras atualizadas para o mecanismo e os limites sobre quanto os consumidores irão pagar
Foram publicadas, nessa quinta-feira, as regras atualizadas de coparticipação e franquia em planos de saúde. Criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as normas também impõem limites mensal e anual para o quanto os consumidores podem pagar. As mudanças incluem ainda os procedimentos a que os clientes têm direito, sem terem que pagar um valor além da mensalidade do plano. As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para contratos novos.
Enquanto a coparticipação é o valor pago pelo consumidor para a operadora em razão da realização de um exame, uma consulta ou outro procedimento, a franquia é o percentual estabelecido no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento. Fica proibida a cobrança da coparticipação diferenciada por doença ou patologia. E o reajuste do valor não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.
A pedido do GLOBO, especialistas fizeram uma comparação do mecanismo de franquia a ser aplicado nos planos de saúde com o utilizado nos seguros de automóveis. Confira:
— Qual a semelhança com o seguro de carro?
É preciso ter cuidado com esta comparação. O seguro de carro trata de bens materiais e o de saúde trata de vidas humanas– que não tem preço nem limites máximos segurados. Essa diferença é fundamental. São semelhantes apenas no conceito de que até o valor da franquia, o segurado/beneficiário arca com as despesas – do sinistro do automóvel ou do custeio dos serviços de saúde. A partir deste valor, o risco passa a ser da seguradora/operadora. Outra diferença importante. No seguro do automóvel o segurado deve arcar com as despesas até o valor da franquia toda vez que ocorre um sinistro que acontecer durante o ano de cobertura. Na saúde, a regra definida pela ANS estabelece limites mensais e até anuais para dar proteção e previsibilidade ao beneficiário que arcará com as despesas até o valor da franquia para cada ano.
— Como no seguro de automóvel, perde bônus por uso?
A norma trouxe a possibilidade de operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde.
— Custos com consultas e exames privados podem ser contabilizados na franquia?
Sim, qualquer despesa, desde que coberta pelo rol da ANS e no contrato, até o valor da franquia anual contratada poderá ser contabilizada na franquia. O beneficiário que adquirir um plano com franquia arcará com despesas que vier a incorrer na assistência à sua saúde, até o valor contratado da franquia anual. Mas, a norma alinhada com boas práticas internacionais, também prevê isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise.
— Como fica se a franquia ou coparticipação no mês passar do valor da mensalidade?
Pela norma da ANS, caso seja ultrapassado o limite mensal, que é de uma mensalidade, o excedente passa a ser contabilizado nos meses subsequentes.
— As operadoras vão oferecer simuladores, como saber qual é a melhor alternativa pelo perfil de uso?
A norma não exige a criação de simuladores por parte das operadoras. Mas, determina que devem estar previstos nos respectivos contratos, regulamentos ou instrumentos congêneres, de forma clara e destacada, com as seguintes informações:
1. os procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirão
2. a forma de aplicação, valores ou percentuais incidentes,;
3. os limites de exposição financeira;
4. os critérios de reajuste dos valores devidos
5. os valores monetários fixos referentes aos atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação.
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