O faturamento de contas médico-hospitalares é um dos principais “Calcanhares de Aquiles” da perda de oportunidades dos prestadores de serviço da saúde suplementar (planos de saúde) e sinônimo de retrabalho para as operadoras de saúde suplementar.
Por isso, é sempre interessante, compreender os motivos pelos quais se deixa de ter excelência em atividade tão fundamental, identificando os motivos pelos quais algumas contas não são faturadas ou os motivos que levam a algumas delas a serem glosadas, por serem indevidas, quando apresentadas aos planos de saúde.
Inicialmente é necessário entender que existe um processo natural que envolve o atendimento aos pacientes, desde a sua entrada em um consultório médico, em um laboratório para fazer exames de qualquer tipo ou mesmo em um hospital. Em casos não emergenciais há uma marcação de consulta com um médico generalista ou especialista e, a partir daí, pedidos de procedimentos que vão sendo autorizados pelos planos de saúde, mas o problema é que ainda vivemos em um ambiente analógico, com manipulação de guias de autorização quase sempre preenchidas à mão, o que cria é o ambiente perfeito para erros e fraudes, além de exigirem muito trabalho operacional humano e controles manuais. Por exemplo, quando um pedido de exame é autorizado pela operadora isso ainda pode ocorrer por meio de uma ligação telefônica e o documento que sustenta o processo (o pedido médico original) pode vir a tramitar inicialmente sob a forma de uma imagem escaneada (quase sempre em baixa qualidade de definição, mas gerando arquivos pesados), que posteriormente deve ser confrontado com o documento físico, encaminhado pelo prestador de serviço à operadora, acompanhando o faturamento.
Assim, cada consulta, exame ou procedimento envolve uma série de recursos (sejam eles humanos ou materiais), que acabam sendo dispendidos para que o tratamento conveniente ao paciente seja executado e, consequentemente, será necessário que sejam quantificados, relacionados, precificados e finalmente faturados aos clientes ou às suas operadoras de saúde suplementar.
Segundo dados da ANS – Agência de Saúde Suplementar, em 2018 ocorreram 274 milhões de consultas médicas, 861 milhões de exames e mais que 164 milhões de outros atendimentos, o que dá a dimensão do problema, que se complica mais ainda quando se pensa que os atendimentos não são eventos unitários e podem estar relacionados também ao fornecimento de outros recursos por parte dos prestadores de serviços, que geram ainda mais itens a faturar contra as operadoras (materiais ambulatoriais, cirúrgicos etc.).
O mesmo acontece na área pública, lembrando ainda que o faturamento de contas pode ter início em uma unidade do SUS e vir a ser ressarcido por uma operadora de saúde (ressarcimento ao SUS), como previsto na legislação vigente.
Assim, mesmo com a possibilidade de prontuários eletrônicos e sistemas de gestão baseados em ERP, que permitem criar padrões e acompanhar mais de perto cada um dos atendimentos (eventos e os eventuais materiais empregados), cabe lembrar que nada acontece sem que haja alguém para imputar os dados e que isso torna o processo, ainda, sujeito a erros e fraudes.
Quando ocorre algum descontrole durante o registro desses eventos se perde a possibilidade de faturamento, muitas vezes por omissão de registro ou erros que levam a excessos, que acabam sendo questionados pelas auditorias de contas nas operadoras e em não havendo explicações plausíveis para os eventos relacionados, os mesmos são glosados, cabendo ao prestador de serviço informar a posteriori, geralmente com prazos bastante apertados, os motivos pelos quais os custos excessivos foram incorridos, o que sempre gera algum nível prejuízo, fora o retrabalho e perda de eficiência.
A competitividade faz com o que se torne proibitivo errar, mesmo que eventualmente, sendo necessário construir processos robustos, rastreáveis e auditáveis, o tempo todo, para que se possa identificar previamente as fontes de eventuais erros, que podem estar em processos mal concebidos, rotinas mal executadas, inexistência ou precariedade de controles e até má fé, dolo e fraudes. Preferencialmente, isso se resolve com a implantação de sistemas semi-automatizados de faturamento que por mais que sejam eficientes, ainda dependem do homem para serem alimentados.
Vale lembrar que com os custos já proibitivos da saúde suplementar, que faz pressão sobre os preços aos consumidores, todas as operadoras estão imbuídas em cortar custos. Os prestadores de serviço que não têm excelência em seus custos, que geram controles adicionais por parte das operadoras e retrabalho, com o tempo serão substituídos.
Chegamos ao ponto em que se pode afirmar que é necessário investir na capacitação contínua das pessoas assim como em processos de auditoria operacional just in time, como forma de prevenir eventuais glosas, que podem se tornar frequentes, justamente pela ausência de treinamento das pessoas envolvidas nos processos de faturamento. Estamos falando das pessoas responsáveis por acompanhar os procedimentos que são executados ao longo do tratamento do cliente, ou seja, consultas médicas, terapias, intervenções ambulatoriais, exames de laboratório e de imagem, cirurgias programadas ou emergenciais e, obviamente, recursos como remédios, material ambulatorial e cirúrgicos. Outra falha recorrente é a incidência de faturamentos enviados às operadoras com erros e sem prévia checagem, o que abala a reputação do prestador de serviço e, obviamente, produz prejuízos.
OPORTUNIDADE DE CAPACITAÇÃO
Sabedores dessas demandas por capacitação das pessoas o IPETEC e a Gravitas AP estarão ofertando à cadeia produtiva da saúde suplementar um combo de dois cursos sequenciais, 16 horas aula cada um, respectivamente, sobre Faturamento Médico Hospitalar e Auditoria de Contas Médicas, a serem realizados em 6 sábados quinzenais, com início em 10/08/2019, das 8h30 às 16h15, Investimento total de R$870,00 que podem ser pagos em até 3 parcelas sem juros R$ 290,00. A novidade é que os alunos podem fazer o curso na modalidade presencial (com aulas no Centro do Rio de Janeiro) ou assistirem ao vivo com transmissão pela internet, de qualquer lugar do país.
SERVIÇO
- Curso – Faturamento Médico-Hospitalar e Auditoria de Contas Médicas
- Duração – 32 horas-aula
- Datas – 17, 31 de Agosto e 14 e 28 de Setembro
- Horário – 8h30 às 18h15
- Presencial e On-line (transmitido pela internet)
- Realização e Certificação – IPETEC/GRAVITAS AP
- Público-Alvo – Pessoas envolvidas no processo de faturamento de contas médico-hospitalares e auditoria em operadoras, hospitais, clínicas e outros estabelecimentos, assim como estudantes e profissionais liberais da área de saúde.
- Coordenação – Prof. Sergio Ricardo de M Souza, MBA, M.Sc.
- Investimento – R$ 870,00 em até 3 parcelas de R$ 290,00
- Informações e Matrícula – (21) 3553-4112 ou 4113 ou [email protected]