Notícias | 21 de maio de 2014 | Fonte: Délio Reis

Quando a Justiça Funciona

Os Corretores que trabalham com seguros e planos de saúde, e também os segurados, certamente já perceberam que os custos destes produtos têm crescido a uma velocidade assustadora. A sinistralidade está muito acima do limite contratual, que varia de 70% a 80% do total arrecadado, a depender do número de usuários.

Este cenário perverso nos dá a certeza que em, no máximo, cinco anos o segurado estará pagando o dobro pelo seu plano de saúde. Isso sem contar os reajustes por faixa etária, quando for o caso, e os reajustes por sinistralidade. Vale lembrar que renovar um contrato sem ser penalizado pelo aumento advindo da utilização é muito raro hoje em dia nos contratos empresariais.

Como já havia comentado em outra matéria, www.cqcs.com.br/coluna/vendendo-saude/a-industria-das-liminares/ , um dos motivos para esse desequilíbrio são as liminares deferidas pela justiça. Não me refiro a reparação de erros por parte das Operadoras, mas sim aquelas em que o segurado não tem o direito assegurado e se utiliza deste artifício para lesar TODA A INDÚSTRIA.

Na última semana participei de um evento em que foi apresentado um projeto inovador e que certamente trará um alívio para o Nosso mercado. Foi criado pelo Tribunal de Justiça da Bahia um serviço denominado: Plantão Médico, que visa a adoção de medidas, por parte dos Tribunais Estaduais, para subsidiar os magistrados e demais operadores do Direito com informações especializadas dos setores da saúde pública e da saúde suplementar.

Segundo a Dra. Jamile Ferraz, médica auditora e chefe da comissão, a maioria destas liminares eram solicitadas após o final do expediente e nos finais de semana, para que fosse julgado pelo Juiz de plantão e onde muitas vezes o segurado seguia a orientação do médico requisitante para agir desta forma, com o argumento de que o plano iria negar o atendimento e que o melhor seria adotar esse caminho para acelerar o processo e garantir a realização do procedimento.
Entre os casos citados de abuso teve o de uma pessoa de 150 Kg, que informou pesar apenas 80 Kg e que no primeiro mês de contrato solicitou uma cirurgia para redução de estomago. Outro foi o de uma paciente que ao ser convocada pela comissão para apresentar seus argumentos acabou se traindo pela gentileza no atendimento e confessou que a cirurgia plástica pretendida, e disfarçada na solicitação do médico, era para melhorar a sua aparência, já que tinha quase 50 anos e o namorado apenas 25.

Entre meados de 2011 e o ano de 2012, o Plantão Médico do TJ – BA respondeu a 1.441 solicitações de esclarecimento sobre liminares de saúde. Os temas mais frequentes foram: Home Care; Transferência de unidade e de complexidade hospitalar; Medicamentos e Materiais de alto custo e Procedimentos estéticos.
Espero que este projeto alcance o seu objetivo e que seja copiado em todos os Estados. Não podemos aceitar que uma pequena minoria prejudique o futuro de mais de 40 milhões de usuários, e outros tantos que poderiam ter esse benefício e que não conseguem devido aos altíssimos custos praticados pelo mercado em decorrência dos ajustes, necessários, nas tabelas de preços.
Um abraço e saúde para todos.

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