Franquias nos Planos de Saúde?

24/05/2018 / FONTE: Sergio Ricardo de M. Souza


Por Sergio Ricardo de M Souza, MBA, M.Sc.

O mercado de seguros tem aversão a franquia simples na sua operação do dia a dia, porque para adotá-la é necessário incluir nos processos o controle dos sinistros que vão ocorrendo, de forma que, a partir de um certo patamar, os sinistros possam começar a ser indenizados. Outro complicador é como fazer esse controle, já que seria necessário que todos os sinistros, mesmo aqueles abaixo da franquia, fossem avisados e regulados, mesmo que não sejam indenizados, para que possam ser compilados e os valores serem acumulados. Por exemplo, com a premissa da contratação de franquia simples de R$ 1.000,00, imagine a seguinte situação:

Captura de Tela 2018-05-24 às 11.12.02
Fonte: SOUZA, SRM.

Hoje, o mercado de seguros trabalha com franquias dedutíveis em cada evento e com a participação obrigatória do segurado. É comum e prático entender que em ocorrendo um sinistro o segurado terá participação de 10% dos prejuízos a partir de R$ 1.000,00 por exemplo. Tudo se resolve na regulação do sinistro, sem maiores problemas e os sinistros inferiores não são indenizados, cabendo aos segurados incorrer nos prejuízos, que ao contrário da franquia simples, não se acumulam.

Fazendo um paralelo com a saúde suplementar (planos de saúde) é possível contratar planos com coparticipação para consultas e exames, em que os beneficiários pagam um determinado percentual pré-fixado nos contratos, sobre os custos dos procedimentos. Funciona como uma participação obrigatória do segurado e pode ser revertida como redução do prêmio a pagar, razão pela qual os planos com coparticipação são um pouco mais acessíveis que os tradicionais.

A novidade é toda a discussão sobre a regulamentação da franquia (simples ou dedutível), que vem sendo aguardada com bastante ansiedade pelo mercado. O assunto está no forno desde de desde 2006, ano que foi publicada a primeira a Consulta Pública – Mecanismos Financeiros de Regulação – Coparticipação e Franquia, mas agora toma vulto, como uma possível via de solução para redução das mensalidades.

A crítica que se faz, em um País assolado por crise política e econômica e milhões de desempregados é que as pessoas já pagam mensalidades significativas para terem acesso a planos de saúde, na esperança de alguma segurança de atendimento, já que o SUS não consegue atender a demanda de assistência à saúde básica e sequer as demandas mais complexas. As franquias podem empurrar de volta para o SUS uma massa de pessoas que não terá como pagar as mensalidades dos planos, sem poder utilizá-los até que a franquia simples contratada seja atingida ou que o mínimo a ser definido como franquia dedutível na prática nem venha a cobrir as consultas fora das redes credenciadas.

Vale dizer que a coparticipação e/ou a franquia são mecanismos de gestão de custos importantes, mas o problema é que a saúde pública está falida e o que seria saúde suplementar na verdade vem virando a única opção de atendimento da população.

Segundo algumas informações prévias estão em estudo limite de 40% para a coparticipação (tratamentos, como radioterapia, quimioterapia e pré-natal ficariam isentos da cobrança) e limite de até 12 vezes o valor da mensalidade para as franquias (neste caso, a simples), mas o valor a ser pago pelo consumidor, por mês, não poderia exceder ao dobro da mensalidade. O mais estranho é que se a mensalidade for de R$ 400,00, por exemplo, o total da fatura, incluindo mensalidade e franquia, não poderia ultrapassar R$ 800,00 e, mesmo assim, as pessoas só poderiam usar o plano quando os procedimentos compilados e acumulados excedessem os R$ 4.800,00 (que loucura).

O problema de custos e formação de preços na saúde suplementar é insustentável em médio e longo prazo. A solução passa por vários caminhos que só agora passam a ser melhor definidos e discutidos, mas há muita coisa a fazer, sobretudo no que tange a prevenção, que deveria ser o foco principal do sistema, mas não é.

Aqui tratamos a doença e não a saúde. Enquanto isso persistir o futuro estará comprometido e as soluções mirabolantes não cessarão.

Enfim, as novidades devem estar chegando em junho e devem causar bastante discussão no mercado, justamente quando os reajustes dos planos individuais e coletivos, sempre considerados escorchantes dada a ausência de transparência ao consumidor, são aguardados com muita ansiedade.

Esses e outros assuntos relativos a saúde suplementar são pautas constantes das disciplinas do MBA Saúde Suplementar da Universidade Católica de Petrópolis com aulas em sábados quinzenais e durante a semana em segundas e quartas-feiras, também quinzenais, no Centro do Rio de Janeiro. O curso tem novas turmas previstas para o dia 16/06/2018 (Sábados), com matrículas abertas e investimento de 24 parcelas de R$ 331,20 (para pagamento até o dia 10 de cada mês). Maiores informações no link http://ipetec.com.br/curso-gest_servicos_saude.asp ou pelos telefones (21) 3553-4112 e 4113 (no horário comercial, inclusive aos sábados).

 


Sergio Ricardo de M Souza. Executivo dos Mercado de Seguros com mais de 20 anos de experiência. Mestre em Sistemas de Gestão – UFF/MSG, MBA em Sistemas de Gestão – GQT – UFF. Engenheiro Mecânico – UGF. Membro da ANSP – Academia Nacional de Seguros e Previdência e Diretor do CVG – Clube Vida em Grupo RJ. Fundador do Grupo Seguros – Linkedin. Associado da ABGP, PMI, PRMIA, IARCP. Colunista da Revista Venda Mais e do Portal CQCS. Coordenador de Pós-Graduação e Professor dos programas de Pós-Graduação do IBMEC, UFF, ENS, FGV, FUNCEFET, IPETEC UCP, UVA, CEPERJ, ECEMAR, ESTÁCIO DE SÁ, TREVISAN, IBP, CBV. Sócio-Diretor da Gravitas AP – Consultoria e Treinamento, especializada em gerenciamento de riscos, seguros e resseguro. e-mail: sricardo@gravitas-ap.com

Notícias relacionadas


1. Você precisa ser cadastrado para enviar o seu comentário. Se ainda não fez o seu cadastro, por favor, clique aqui. Um e-mail será enviado para a sua caixa postal, fornecendo sua senha.

Esqueceu sua senha?

Preencha o campo abaixo com o mesmo endereço de e-mail que você usou para fazer o seu cadastro e enviaremos uma nova senha para a sua caixa postal: