Saúde suplementar e liberdade médica – vamos conversar com calma e transparência?

10/06/2020 / FONTE: Angélica Carlini


Esta última semana participando de um seminário digital ouvi uma pergunta muito interessante e que ao mesmo tempo, preocupa demais quem ouve. O médico credenciado pela operadora de saúde pode indicar procedimentos ou eventos em saúde que estejam fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS? E se indicar de forma reiterada não deveria ser descredenciado pela operadora?

E com entusiasmo os participantes do seminário digital sugeriram: o contrato da operadora de saúde com o médico tem que conter uma cláusula que obrigue que ele somente prescreva tratamentos de saúde previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS. Adorei a sugestão, pena que ela não seja possível.

A pergunta e a sugestão merecem reflexão cuidadosa.

Rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e outros procedimentos que as operadoras de saúde têm que oferecer aos seus usuários.

O rol se aplica a todos os contratos de saúde suplementar firmados a partir de 01 de janeiro de 1999 ou, a contratos anteriores a essa data e que tenham sido adaptados à lei nova (Lei 9.656, de 1998).

A lista é muito grande porque o plano-referência cobre todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde – OMS, o chamado CID-10. E não há limites para consultas, período de internação ou exames, salvo para algumas especialidades de tratamento como psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionistas, fonoaudiologia.

Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é atualizado a cada dois anos sendo precedido de ampla discussão com diferentes atores do mercado, ou seja, associações médicas, operadoras de saúde, indústria farmacêutica, indústria de dispositivos médico-implantáveis; indústria de equipamentos de saúde; representantes de entidades de pacientes; defesa do consumidor e a população em geral que deseja sugerir algum tratamento ou medicamento novo. Depois das sugestões serem ouvidas pela ANS ocorre o processo de aprovação, que é realizado com apoio de evidências médicas, ou seja, de pesquisas cujas conclusões comprovem que aqueles medicamentos e procedimentos que estão sendo sugeridos possuem, de fato, eficiência de cura para as doenças a que se aplicam e, por isso, podem ser aprovados para serem inseridos no rol.

Desde 2011 o Brasil conta com o trabalho da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, criada pela Lei 12.401, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. A CONITEC pode ser melhor conhecida no portal http://conitec.gov.br/entenda-a-conitec-2. Suas conclusões para constituição e/ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas podem ser utilizados pela ANS na elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, porque o trabalho da CONITEC é totalmente ancorado em pesquisas científicas.

Mas há um diferencial que precisa ser conhecido por todos: o poder médico.

O Código de Ética Médica cuja versão atualizada entrou em vigor dia 30 de abril de 2019, contém três dispositivos muito relevantes:

VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

VIII – O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.

XVI – Nenhuma  disposição  estatutária  ou  regimental  de  hospital  ou  de  instituição,  pública  ou privada,  limitará  a  escolha,  pelo  médico,  dos  meios  cientificamente  reconhecidos  a  serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

Os médicos possuem e devem possuir total liberdade para conduzirem o diagnóstico e o tratamento do paciente conforme seus conhecimentos e as melhores práticas científicas. Isso significa que eles têm proteção legal – do Código de Ética Médica que para eles é de cumprimento obrigatório -, para agirem conforme sua própria análise e opinião, sempre que os meios utilizados sejam cientificamente reconhecidos.

Isso desobriga os médicos de qualquer preocupação orçamentária seja em relação a operadora de saúde, à cooperativa médica ou ao próprio bolso do paciente. Se o melhor tratamento é o mais caro embora o mais barato pudesse trazer bons resultados também, o médico não se obriga a indicar o mais barato porque a sustentabilidade do sistema não é uma questão relevante para o seu trabalho.

E deveria ser? Sim, deveria.

Existindo duas possibilidades de realização do diagnóstico ou do tratamento, sendo ambas passíveis de levarem aos mesmos resultados e no mesmo espaço de tempo, é possível esperar do médico que por racionalidade econômica indique a solução menos onerosa. A sustentabilidade dos sistemas privados de saúde – cooperativas, medicina de grupo, seguradoras e autogestão -, é um problema socioeconômico que importa a todos os que estejam direta e indiretamente envolvidos.

No caso da classe médica o envolvimento é direto porque segundo a ANS, 78% dos médicos brasileiros atuam no sistema de saúde suplementar; 138 mil estabelecimentos ambulatoriais estão inseridos nesse sistema; 91% das receitas dos hospitais privados vem dos planos de saúde; e, 80% das receitas dos laboratórios de exames dependem de saúde suplementar.

Além disso, são 47 milhões de usuários em todo o país nos planos de saúde sem considerar os usuários de serviços odontológicos. Esse número respeitável de usuários de planos de saúde está dividido em 720 operadoras de saúde, algumas das quais de médio porte e que lutam com dificuldade para se sustentar em meio aos estragos causados pela judicialização da saúde para todo o setor público e suplementar.

Se não se pode discutir a liberdade médica porque ela é positiva, podemos discutir a posição de indiferença com a sustentabilidade e, também os desequilíbrios que vez ou outra são encontrados nas recomendações médicas. Exemplo recente foi a recomendação para uso da substância fosfoetanolamina que provocou mais de 14 mil ações judiciais contra a Universidade de São Paulo, supostamente fabricante da substância que seria a cura para o câncer.

Não era um medicamento com rótulo aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; não existia comprovação científica dos resultados; não havia nada que indicasse que aquela substância era realmente benéfica para os portadores de câncer, salvo algumas narrativas de pessoas que haviam supostamente melhorado depois de utilizar a substância. Foi o que bastou para que milhares de pessoas buscassem o poder judiciário para obter a substância, muitas das quais com expressa recomendação médica. Foi preciso que o Conselho Federal de Medicina orientasse os médicos para não prescreverem a substância porque não haviam evidências científicas de sua efetividade.

Uma pesquisa realizada com 400 médicos e publicada na Revista da Associação Médica Brasileira, volume 63, n. 01, 2017, concluiu que 6,5% dos médicos afirmaram que a substância poderia ser considerada para uso dos pacientes mesmo sem testes clínicos e 28,9% acompanharam pacientes que utilizaram a substância. É uma dimensão interessante sobre o uso da liberdade e do poder médico.

Temos muitos problemas complexos na área da saúde suplementar e, sem dúvida, precisamos de coragem e transparência de ideias se desejamos aprimorar esse segmento. O esforço precisa ser de todos: operadoras de saúde, governo, médicos, gestores de hospitais e de laboratórios de exames, indústria farmacêutica e de equipamentos e dispositivos em saúde, usuários, corretores de seguro, judiciário, advogados, todos sem exceção podem contribuir para o aprimoramento do setor.

Mas as contribuições só serão relevantes se levarem em conta a necessidade de sustentabilidade do sistema. Sem isso, estaremos apenas “jogando conversa fora”.

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